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27.Feb

Bimbo morto dopo trapianto, gli esperti: "Non ci fu sufficiente comunicazione tra le equipe di espianto e impianto"

Fiori, biglitti e peluche per Domenico davanti al Monaldi di Napoli - Ipa

C'è stata una "insufficiente comunicazione tra equipe di espianto ed equipe di impianto" nel caso del piccolo Domenico, il bambino di due anni deceduto dopo due mesi dal trapianto di un cuore lesionato. È quanto riportato dai verbali dell'audit interno all'azienda ospedaliera dei Colli, che compaiono nella relazione che la Regione Campania ha trasmesso al Ministero della Salute.

Gli esperti hanno sottolineato "assenza o mancata applicazione delle procedure condivise per l'espianto, conservazione e trasporto dell'organo". Secondo l'indagine interna, ci sarebbero diverse contraddizioni nei racconti e "non sono state intercettate le criticità prima del completamento della cardiectomia", cioè dell'estrazione del cuore malato di Domenico prima dell'arrivo del nuovo organo, poi risultato "congelato". E ancora, tra le criticità evidenti, sarebbe emersa anche "l'assenza di monitoraggio e controllo della temperatura durante il trasporto", ma soprattutto "la mancata formalizzazione di ruoli, responsabilità e punti di verifica nelle fasi critiche del processo", il tutto dovuto a "una insufficiente comunicazione tra equipe di espianto ed equipe di impianto".

Si sarebbe accorto solo dopo l'espianto del cuore di Domenico che il nuovo organo arrivato da Bolzano "era inglobato in un blocco di ghiaccio". A scriverlo nella sua relazione è il cardiochirurgo Guido Oppido, sull'intervento del 23 dicembre scorso. Il piccolo Domenico, poi, è morto dopo quasi due mesi lo scorso 21 febbraio all'ospedale Monaldi di Napoli. Il chirurgo ha riferito che "l'estrazione del secchiello dal frigo da trasporto risultava inizialmente impossibile e solo dopo circa ulteriori 20 minuti e l'utilizzo di un ingente quantitativo di acqua si otteneva uno scongelamento parziale che consentiva la rimozione dal contenitore", mentre "l'estrazione dell'organo dai tre sacchetti sterili si rivelava estremamente difficoltosa e prolungata".

Il cuore era in "uno stato di profondo congelamento" ha scritto Oppido nella sua relazione ma, ormai, "in assenza di alternative" per non far morire il bambino in sala operatoria era quella di impiantare comunque quell'organo ormai lesionato. Purtroppo, però, nonostante i tentativi la situazione era ormai "gravemente compromessa" e il piccolo fu attaccato al macchinario per la circolazione extracorporea.

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